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會員資格 + 潜水傷害治療保障申請表

本申請表僅適用于大中華區公民 - (香港、臺灣與中國大陸)

感謝您選擇加入 DAN 會籍幷支援潜水安全

會員資格包含覆蓋世界上大多數地區的緊急撤離保障，其前提爲旅行地距您的居住地爲 80 公里以外。潜水傷害治療保障計劃可爲與承保潜水事故相關的治療法與其他特定費用提供保障。

若您希望僅申請會員資格，請點擊此處 以轉至相關申請表。若否，則請繼續填寫此申請表。

標有 * 的區域爲必填內容，請認真填寫以便辦理申請之需。

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您是新會員還是續展會員？
 
在申請加入DAN的會員之前，如果您是從潛水中心或教練的推薦而獲知DAN的會員保障的話,請在此輸入其潛水中心或教練的DAN推廣號碼(如果您知道的話):
Referral Code
申請人詳細資料Applicant Details
* 姓Family Name
* 名First Name
* 性別Gender
* 出生日期（年/月/日）Date of Birth
居住地址Residential Address
* 地址
* 市City
* 州State
郵編 Post Code/Zip
* 國家Country
* 你的郵寄地址是否與你的住宅地址相同？
如果你選擇“不同”，請在下面提供你的郵寄地址。 注意: 郵寄地址在環亞太地區之外每年將會產生額外的20澳元費用。
郵寄地址Mailing Address
* 地址
* 市City
* 州State
郵編 Post Code/Zip
* 國家Country
白天行動電話Daytime Phone Number
行動電話Mobile Phone
* 電郵 Email
提供您的電郵意味著您將收到您的申請確認、會員資格到期時的續展提示、DAN 亞太區分 部電子季刊、當地潜水安全研討會與 DAN 培訓的資訊、以及不定期發送的其他宣傳或安全郵件。Email Disclaimer
* 國籍Nationality
您目前是否擁有任何其他健康/傷害/旅行保險公司？請具體說明。Other Current Insurer
DAN 亞太區分部會員資格 + 優先潜水傷害治療保障 Coverage Preference
* 請勾選相關選框。
 
付款資料Payment Details
* 信用卡類型：Credit Card Type
* 信用卡號Credit Card Number
* 有效期（年/月）Expiry Date (MMYY)
* 持卡人姓名 Cardholders Name

會員資格與保險的期限爲一年，即自生效之日起 12 個月。會費與保費價格均以澳元顯示 。您的會員資格與保障僅在 DAN AP 接受與辦理了您的申請，且確認有效付款後才能生效 。申請後應隨即付款。辦理時間爲一周以內。當地的郵政服務在爲您寄送 Membership Pack（會員包）時需要花費一定時間，視具體地點可能爲數周不等。請確保在預計行程之 前申請會員資格。

關于撤離或傷害的服務與權益將自 DAN AP 會籍申請獲得批准之時起生效。申請人需要以 最大誠信如實完整地填寫申請表。DAN 會員資格下的支援與保險義務應當以最大誠信爲準 則，要求合同各方誠實、公正地對待對方，在承擔與履行合同義務時不應試圖采取任何欺 詐手段。否則則代表會員同意 DAN 有權拒絕償付或安排支援或其他服務。承保範圍將不 包括因申請人在 DAN AP 會籍申請獲批前所參與的任何潜水或其他活動而直接或間接導致 的、或在實質上促發的任何撤離、醫療、輔助醫護或其它傷害權益，無論申請人或其授權 代表在何時提出保障索賠。

本人提交此表 - 聲明所提供之資訊均真實且準確，且表中申請人均爲大中華區公民。


 

在選擇了呈遞申請書按鈕後，假使沒有立即收到“謝謝您”的通知， 表示你的申請書漏填了資料。回到你申請書的那一頁，所有注明的 “*”必填內容 (Required Field) 都必須填上相關資料，再次選擇呈遞申請書按鈕